Victime ou témoin d’électrochocs ? Adressez-nous votre témoignage en remplissant le questionnaire ci-dessous

Toutes les informations qui nous sont communiquées sont traitées de manière confidentielle et ne sont pas transmises à des tierces personnes. Aucune démarche n’est entreprise sans accord préalable écrit de votre part.

Notre association n’est pas habilitée à donner des conseils médicaux ou légaux. Si cela s’avère nécessaire, elle fait appel à des professionnels en la matière.

Ce questionnaire peut être rempli par la personne concernée par l’abus ou par le témoin de l’abus.

Les astérisques * indiquent un champ obligatoire.

Prénom*

Nom*

Date de naissance (jour-mois-année)*

Autre(s) personne(s) impliquée(s)

Adresse*

Code postal*

Localité*

Téléphone*

E-mail*

Comment avez-vous connu la CCDH?

0. Pour quelle raison souhaitez-vous témoigner ?*

1. À quelle date et dans quel établissement ou centre avez-vous (ou la personne pour laquelle vous souhaitez témoigner) reçu des électrochocs ?*

2. Quel est le nom du psychiatre qui a administré ce « traitement » ?*

3. À quelle fréquence avez-vous (ou la personne pour laquelle vous témoignez) reçu des électrochocs ?*

4a. Quel diagnostic a été posé pour recevoir des électrochocs ?*

4b. Dans quel cadre ce « traitement » a-t-il été conseillé ?*

5a. Avez-vous signé (ou la personne pour laquelle vous témoignez) un formulaire de consentement éclairé ?*

Oui

Non

5b. Pouvez-vous en fournir une copie) ?*

Oui

Non

6. Expliquez de quelle manière se sont déroulées les séances d’électrochoc.*

7a. Quel a été le coût des séances d’électrochoc ?*

7b. Est-ce que ces frais ont été remboursés par l’assurance-maladie ?*

Oui

Non

8. Quels ont été les effets indésirables suite à l’administration des électrochocs ?*

9a. Avez-vous rapporté ces effets indésirables au corps médical ? À d’autres services ?*

Oui

Non

9b. Si vous les avez rapportés, quelle suite a-t-elle été donnée ?*

10a. Suite à ce « traitement », devez-vous (ou la personne pour laquelle vous témoignez) prendre des médicaments ?*

Oui

Non

10b. Quels médicaments ?*

11. Connaissez-vous d’autres personnes qui ont été victimes d’effets indésirables d’électrochocs ?*

12. Autre chose que vous souhaitez communiquer ?

13. Souhaitez-vous soutenir notre campagne pour faire abolir l’électrochoc ?

Notre association n’est pas habilitée à donner des conseils médicaux ou légaux. Si cela s’avère nécessaire, elle fait appel à des professionnels en la matière.

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