Mesures ambulatoiresToutes les informations qui nous sont communiquées sont traitées de manière confidentielle et ne sont pas transmises à des tierces personnes. Aucune démarche n’est entreprise sans accord préalable écrit de votre part.Notre association n’est pas habilitée à donner des conseils médicaux ou légaux. Si cela s’avère nécessaire, elle fait appel à des professionnels en la matière.Ce questionnaire peut être rempli par la personne concernée par l’abus ou par le témoin de l’abus.Les astérisques * indiquent un champ obligatoire.Prénom*Nom*Date de naissance (jour-mois-année)* Jour Mois AnnéeAutre(s) personne(s) impliquée(s)Adresse*Code postal*Localité*Téléphone*E-mail*Comment avez-vous connu la CCDH?amiannonce internetannonce impriméemoteur de rechercheannonce tvautre1. a) Qui a imposé des mesures ambulatoires ? Précisez ses coordonnées.1. b) À quelle date ces mesures ont-elles été prononcées ? JJ - MM - AAAA 1. c) Sous quelle forme ? Suivi médical Suivi social Médication Examens permettant de vérifier la prise adéquate du traitement médicamenteux ou une abstinence à certaines substances2. Avez-vous été informé(e) de votre droit de recours dans les 10 jours auprès de la Chambre des curatelles ? Oui Non3. Avez-vous formulé un recours auprès de la Chambre des curatelles contre ces mesures ambulatoires ? Oui NonSi vous avez formulé un recours, avez-vous reçu une décision dans les 5 jours ouvrables après avoir été entendu(e) ? Oui Non4. Bénéficiez-vous de l’assistance : d’un avocat d’un juriste d’une association autre ?Autre assistance :5. Si vous avez décidé de ne pas suivre le traitement ambulatoire, vous a-t-on menacé(e) d’un placement dans un établissement ? Ou forcé(e) ? Oui Non6. Autre chose que vous souhaitez communiquer ?EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Partagez cet article
